武汉疫情拐点之际：无症状新冠病毒感染者是否会攻破防控体系

编者按：
近日，武汉新型冠状病毒肺炎的疫情举世瞩目，社交媒体上的信息轰炸牵动着全国人民的心。为帮助大家了解疫情的动态变化，复旦大学附属华山医院感染科微信公众号“华山感染”每日更新疫情相关数据，并邀请华山医院感染科主任张文宏教授就疫情的变化趋势、热点问题及相关注意事项，专门进行答疑解读。
张文宏教授是中华医学会感染病学分会常委兼秘书长，中华预防医学会感染病分会副主任委员，他所领衔的华山医院感染科是国家重点学科，参与过“非典”与人感染H7N9禽流感的救治，张教授也是上海市新型冠状病毒感染的肺炎医疗救治专家组组长。自武汉疫情发生以来，张教授持续跟踪，已在“华山感染”连撰数文，他的文字既专业严谨又通俗易懂，经授权转发，我们希望张文宏教授这一组文章对读者更理性地看待疫情、更有效地做好自我防护工作有所裨益。

每日战报：无症状感染者潜入我们的防控体系？
今日新冠病毒疫情：1月29日0-24时，31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团报告新增确诊病例1737例（西藏首例确诊病例），新增重症病例131例，新增死亡病例38例（湖北37例、四川1例），新增治愈出院病例21例，新增疑似病例4148例。
国家卫健委：在散发病例密切接触者中，我们观察到有一些可能会出现无症状的感染者，虽然没有症状，但是做核酸检测是阳性的。
还有一些病人有这样的症状，比如发热不明显，偶尔干咳或者乏力。这样的病人，从传染病规律来讲，也是有一定传播力的，给我们的防控工作带来一定的困难和复杂性。由于目前的筛查传染源技术主要是对有症状，甚至于仅对出现肺炎的患者进行筛查，那么无症状患者可能就会被遗漏，随后在社区、商场进行大范围的传播，出现二代、三代以至于N代感染者。
无症状感染者在各地逐渐出现报告，引起了公众的担忧。所谓无症状，是指这些感染者缺乏典型新型冠状病毒感染者具有的发热以及呼吸道症状，但核酸检测却是阳性的，大家担心由于无症状感染者的出现会让疫情变得更加难以控制，因为有可能会出现更多没有和任何有症状人员接触后就被感染的情况，也使得我们之前的一些防控筛查标准失去了意义。那么无症状感染者到底会对疫情发展产生哪些影响呢？
我们从以下几个方面来回答！
现在所谓的新冠病毒无症状感染者是否确切存在呢？
首先要说，完全是有可能出现这类所谓无症状的感染者的，从目前的临床资料来分析，和SARS以及MERS相比，轻症病人的比例要高，而轻症和无症状往往又没有一条绝对的分界线划分。因此无症状也可能是非常轻的症状，让患者难以察觉的症状。从目前的流行病学数据看，至少从家庭聚集性病例看，都有源病例发病在先，所谓源病例（在学术上又称指示病例）无症状时候感染人，是指还在潜伏期感染人，这不叫无症状感染者。目前比较像无症状感染者的是最近网络上报的河南安阳一家人，所谓的指示病例一直没有症状。这种情况事实上还不好讲一定是无症状病例，也有可能该病例曾有过非常轻微的症状而不自知，很快就进入恢复期了。是否无症状，还需对密切接触者不发病的人群中做一系列的病毒学和血清学研究才能得出结论。
历史上的经典案例 告诉你什么叫无症状感染者
无症状感染者有没有可能是持续的无症状感染者呢？多了“持续”两个字，其流行病学意义就截然不同了。持续感染，说明这个被感染的人始终也是个传染源，他可以不断地造成接触者感染。上世纪初，在美国纽约曾经出现过一个被称为“伤寒玛丽”的持续无症状感染者。这个叫做玛丽的家庭厨师，由于感染了伤寒杆菌（一种导致伤寒的细菌）却无伤寒的症状出现，而无意中先后感染了51人，其中3人死亡。她先后两次被纽约公共卫生当局强行隔离，总时长30年。那么2019新型冠状病毒有没有出现类似的情况呢？我们要说，几乎没这个可能性。虽然目前对于已知患者中核酸核酸阳性最长时间的数据还不知晓，但是既往的从流感、副流感、鼻病毒、偏肺病毒、腺病毒等呼吸道病毒，到之前发现的6种冠状病毒中任意一种都没有出现过持续无症状感染的现象。
无症状病例能否成为超级传播者，进而导致疫情失控？
大家更为担心的是会不会没有症状，却是一个超级传播者。所谓超级传播者，我们在SARS的时候称为毒王，也就是一个患者由于种种原因同时感染了多名患者，在新闻传播中，我们称为这些人是“大V”。为什么可能性更小？首先冠状病毒作为一种主要通过呼吸道传播的病毒，其传染的方式就是借助于患者咳嗽、打喷嚏等产生飞沫的过程将病毒扩散传播给周围的易感人群。而如果一个感染者没有呼吸道症状，就很难产生有效的传播途径。打个不恰当的比方，你很难要求一个网络“大V”从来默默无闻，却又能够同时将信息播散给大量的人群。其次，从以往SARS的经验来看，当时的毒王多是由于重症病例，有非常明显的呼吸道症状而传染给了很多近距离接触的人（比如密切照顾患者的家属，医护人员，或者在缺乏隔离措施的急诊诊室等环境中传播给近距离的其他就诊者），或者是由于插管等产生气溶胶的医疗过程中医务人员没有有效保护自己所造成的，而无症状感染者这方面的风险几乎不存在，因此也不需要过多担心。
无症状感染者的比例需要回顾性的血清学研究
那么人群中到底有多少人是无症状感染呢？这个对于2019新型冠状病毒来看，还有待进一步的研究。一般来讲，要了解人群中有多少人感染过某种传染病，检测抗体比检测核酸更有意义。因为我们之前提过，核酸在体内只会出现一段时间，随着病毒被人体免疫清除，核酸就测不到了。核酸测不到也就提示没有传染性了。但是体内会产生特异性的抗体（这个过程一般需要1-4周），并且持久存在。这样当我们要了解在人群中到底有多少人曾经感染过某种病毒时，最有效的方法就是检测血液中已经产生了抗体的人群的比例。这个数值大约可以推算出到底有多少人曾经感染过，这个数字再减去明确有症状的感染人数（包括已经康复和死亡人数之和），剩下的就是无症状感染者的比例。目前全国各地还都在不断出现新的病例，因此尚不能很好地计算出无症状感染者的比例，但如果有可能稍晚一些时间去检测第一代病例（比方说整个在2019年在华南海鲜市场有过暴露的人群）的抗体，或许能够大概了解到底有多少比例的无症状感染者。
民众只要坚决执行目前的防控措施足以防控无症状感染者的威胁
前面几个问题说清楚了，如何来防控无症状感染者也就变得比较明晰了。首先，依然是我们反复强调的做好个人卫生，正确的洗手（肥皂和流水）和正确的咳嗽（用纸巾或胳膊肘）。其次，在疫情高发期间，避免到人群集中的地方去，尽可能减少和陌生人近距离接触的机会，如果实在不得已，应该带好口罩。最后，在疫情高发期间，对于不能完全排除感染新型冠状病毒，没有发热和呼吸道症状，但因为有其他原因就诊的患者（特别是有流行病学史），尽可能避免不必要的可能产生气溶胶的操作（比方说吸痰和插管等），如不得已要做，应该想办法进行核酸筛查，或按照三级防护进行医务人员的保护。
对于无症状感染者，总结一下就是，有“无症状感染者”存在的可能，但其成为持续传染源和超级传播者的机会很小，无症状感染者的比例有待进一步的研究，现有的卫生习惯以及合理的医疗流程有助于避免被这些无症状感染者感染。
美国麻省医学院国际著名病毒学家，Emerging Mirobes and Infections 执行主编卢山教授是笔者的朋友，他作为美国华裔，也作为比较客观的科学家，他的最新意见是：目前这样把自己关起来、不活动，对病毒控制有巨大作用，接下来的疫情很可能变化，甚至通过一段时间完全消失，都是有可能的。
总之，当前防控的关键还是坚决执行2周的管控，坚决把潜在的无症状携带者也给关没了。按照卢山教授的意见是，现在已经这样了，我们还不如乐观一些，现在全国人民在家里不出去，春节期间本来就不上班，还延迟上班时间，与在正常工作期间出现感染情况相比已经很幸运了。
（本文原题为《武汉疫情拐点之际：无症状新冠病毒感染者是否会攻破防控体系？》，作者张文宏为上海医疗救治专家组组长、华山医院感染科主任，王新宇为华山医院感染科副主任医师，微信首发于公众号“华山感染”，版权归复旦大学附属华山医院感染科所有，获授权转发。）